L'instabilità laterale della caviglia è una condizione complessa e può risultare difficile da valutare e trattare.

È composta da tre articolazioni: sindesmosi astragalica, sottoastragalica e tibiofibulare. La stabilità della caviglia è favorita dalle superfici articolare e da un sistema legamentoso e muscolare, fondamentale nella stabilizzazione dinamica. Lateralmente la caviglia presenta il legamento astragalofibulare anteriore (ATFL), il legamento calcaneofibulare (CFL) e il legamento astragalofibulare posteriore (PTFL). La funzione principale del ATFL è quella di creare resistenza durante il movimento di inversione in flessione plantare di caviglia e di limitare la traslazione anterolaterale dell’astragalo. La funzione primaria del CFL è di creare resistenza al movimento di inversione in posizione neutra e dorsiflessa. Infine, il legamento astragalofibulare posteriore è il più forte dei legamenti laterali, ma svolge solo un ruolo supplementare nella stabilità della caviglia.

Eziologia

L’instabilità laterale può derivare da uno dei due fattori: funzionale o meccanica.


L’instabilità meccanica deriva da una lesione acuta o da uno stress ripetitivo cronico con conseguente degenerazione e alterazione delle strutture meccaniche dei legamenti. Il meccanismo più comune di lesione nella distorsione della caviglia laterale si verifica quando il corpo si muove con forza sopra il piede posizionato in inversione plantare. L’ATFL è il legamento più comunemente danneggiato. I legamenti che risanano in posizione allungata aumentano la possibilità di una deformazione plastica, questo riduce ulteriormente la capacità di stabilizzare la caviglia.

L’instabilità funzionale è la sensazione di instabilità della caviglia o di distorsioni ricorrenti e sintomatiche dovute a deficit propriocettivi. L’instabilità laterale della caviglia può anche essere causata da lassità legamentosa ereditaria associata a sindromi specifiche.

Un infortunio alla caviglia laterale può portare a instabilità sia funzionale che meccanica della caviglia.

Anamnesi Un’anamnesi completa può indirizzare i professionisti nella giusta direzione durante la valutazione di un paziente con instabilità e/o dolore alla caviglia. I pazienti riferiscono spesso episodi ripetuti di “cedimento” della caviglia su terreno irregolare o una sensazione di lassità e possono essere particolarmente attenti in specifici movimenti ove sono consapevoli che potrebbero incorrere in potenziali lesioni. Anche il dolore stesso può essere significativo, sebbene generalmente non sia la principale sofferenza. Valutazione La valutazione dell’instabilità laterale di caviglia deve sempre includere:
  • piede cavo o varo possono predisporre il paziente a un’instabilità ricorrente
  • ipermobilità la lassità può predisporre a ulteriori lesioni
  • range di movimento
  • tonotrofismo muscolare
  Sarà utile confrontare la parte lesa con l’estremità controlaterale e verificare le eventuali differenze significative. Gli esami da sforzo, incluso il tilt dell’astragalo e il test del cassetto anteriore, valutano individualmente i legamenti laterali della caviglia. Il cassetto anteriore deve essere eseguito con il piede in flessione plantare di 20°, quindi confrontato con l’estremità controlaterale. Uno spostamento durante il test del cassetto anteriore superiore a 8 mm è considerato patologico. L’esame dell’inclinazione dell’astragalo valuta l’integrità del CFL e l’inclinazione dell’astragalo, se è un valore superiore a 10° o superiore a 5° rispetto al lato controlaterale è considerato patologico, è possibile visualizzarlo attraverso un esame radiografico. Tuttavia la specificità dei test è minima, è sempre consigliato effettuare una valutazione più approfondita attraverso RM o ecografia per valutare l’integrità della struttura.

Diagnosi
La diagnosi differenziale dell’instabilità laterale della caviglia include altre condizioni che possono causare dolore e debolezza alla caviglia laterale, tra cui disturbi ereditari della lassità legamentosa (sindrome di Ehlers-Danlos, sindrome di Marfan e sindrome di Turner).

Dopo aver effettuato una diagnosi differenziale si procede con una diagnosi accurata dei fattori predisponenti l’instabilità

  • Lesione/instabilità acuta della caviglia
  • Instabilità cronica della caviglia
  • Frattura
  • Difetti osteocondrali
  • Tendinopatia
  • Instabilità sottoastragalica

 

 

Trattamento
Il tipo di trattamento nell’instabilità laterale viene stabilito in base alle capacità residue (meccaniche e funzionali) del paziente e si possono intraprendere due tipi di trattamento:
Il trattamento conservativo consiste in una riabilitazione funzionale; include riposo, ghiaccio, elevazione, compressione, mobilità articolare, carico progressivo graduale basato sulla tolleranza ai sintomi e terapia fisica. Anche con un’adeguata riabilitazione funzionale, può esservi una bassa probabilità di pazienti che svilupperà un’instabilità cronica della caviglia a seguito di distorsioni acute della caviglia.

Il trattamento chirurgico è un’ottima soluzione per i casi che non rispondono adeguatamente al trattamento conservativo; tuttavia i pazienti con scarsa qualità dei tessuti, instabilità cronica o tipo di piede cavo-varo con lassità legamentosa non sono riusciti a riprendersi anche dopo la chirurgia.

Il protocollo postoperatorio varierà probabilmente a seconda del chirurgo e in base alla procedura richiesta e a eventuali procedure aggiuntive eseguite oltre alla stabilizzazione della caviglia.

L’obiettivo della riabilitazione deve essere un ritorno agli stessi livelli di attività precedenti. Si consigliano esercizi propriocettivi ed esercizi isometrici e isotonici per aumentare il tonotrofismo muscolare e la stabilità articolare. Durante la riabilitazione vi deve essere una progressione graduale di allenamenti propriocettivi, carichi e pliometria, seguiti da esercizi specifici per preparare il paziente al ritorno alle attività quotidiane e/o sportive.

— Area Medico Riabilitativa —

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